Вакцины COVID-19 могут защитить многих, но не всех людей с подавленной иммунной системой.

Реципиенты трансплантата кажутся менее защищенными, но даже люди с аутоиммунными заболеваниями и раком могут иметь сильный иммунный ответ.

Для Евы Шрезенмайер, нефролога университетской больницы Шарите в Берлине, эта новость была отрезвляющей: среди 40 пациентов с трансплантированными почками в ее больнице, которые были вакцинированы против COVID-19, только один вырабатывал антитела, которые, вероятно, защитили бы его от вируса. болезнь. Поскольку пациенты после трансплантации принимают сильнодействующие лекарства для подавления иммунной системы, чтобы она не атаковала донорский орган, ее команда ожидала снижения реакции на вакцину. Но Шрезенмайер, разместившая на прошлой неделе препринт с описанием своего исследования, не ожидала, насколько сильно вакцина может дать сбой у ее пациентов.

Ее открытие представляет собой мрачную крайность исследования того, насколько хорошо вакцины COVID-19 работают у многих миллионов людей, чья иммунная система подавлена ​​лекарствами или болезнями. Похоже, что во многих вакцины действительно сохраняют свою эффективность. Но у других - особенно у реципиентов трансплантата органов и тех, кто принимает определенные иммунодепрессанты - эффективность менее гарантирована или даже отсутствует. Чтобы узнать больше, исследователи проводят более масштабные исследования, ища больше ясности и способов помочь пациентам, чья ослабленная иммунная система делает защиту от COVID-19 еще более актуальной. «Среди пациентов много замешательства и страха», - говорит Альфред Ким, ревматолог из Вашингтонского университета в Сент-Луисе, который заботится о людях с аутоиммунной волчанкой и настоятельно призывает их вакцинировать.

Один источник сложности: десятки различных лекарств, принимаемых людьми с онкологическими, аутоиммунными или другими иммунологическими заболеваниями или при трансплантации органов. Каждый из них может задействовать различные механизмы в сложном механизме иммунной системы. Болезнь тоже имеет значение. Солидные опухоли, такие как рак толстой кишки, обычно не влияют на иммунную систему (хотя химиотерапия делает). Но аутоиммунные заболевания или рак крови, такие как лейкемия и лимфома, сами по себе могут истощать или разрушать определенные типы иммунных клеток.

Предыдущие исследования уже показали, что вакцины могут давать сбои у некоторых пациентов с подавленным иммунитетом. Ким говорит, что вакцины против гриппа и пневмококка не всегда эффективны у людей, принимающих некоторые распространенные иммунодепрессанты, такие как метотрексат, который лечит рак и аутоиммунные заболевания. И исследование 2012 года показало, что только 44% больных раком, проходящих лечение, вырабатывали антитела к гриппу после одной дозы вакцины против гриппа; большинство из них были вакцинированы через 1 неделю после химиотерапии. Исследователи рекомендовали две дозы после того, как обнаружили, что вторая доза увеличила число до 73%.

Когда они начали анализировать образцы крови после вакцинации COVID-19, ученые не знали, как люди с подавленным иммунитетом будут реагировать на вакцины. Измерение защиты также является проблемой: вакцины предназначены для стимулирования выработки антител, но ученые не знают, какие уровни необходимы для защиты от COVID-19. Антитела легче измерить, чем ответы Т-клеток, но они тоже играют важную роль в защите от болезней.

Тем не менее, в условиях исследования поиск антител может дать важные подсказки. В декабре 2020 года хирурги-трансплантологи Дорри Сегев и Жаклин Гаронзик Ван из Университета Джона Хопкинса опубликовали в социальных сетях призыв к реципиентам органов, желающим принять участие в исследовании вакцины против COVID-19. «За первую неделю у нас было 1000 человек, - говорит Сегев. В марте исследовательская группа опубликовала в JAMA подробную информацию об иммунных ответах участников на первую дозу вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna. Результаты предвещали успех Шрезенмайера: среди 436 человек, перенесших трансплантацию печени, сердца, почек и других органов, только 17% имели обнаруживаемые антитела.

Однако результаты варьировались в зависимости от того, какие лекарства принимали добровольцы. Только 9% тех, кто принимает препараты класса иммунодепрессантов микофенолят, имели некоторые антитела, по сравнению с примерно 40% среди тех, кто не принимал препараты этой категории. Микофенолат подавляет выработку как В-клеток, которые вырабатывают антитела, так и Т-клеток, которые помогают маршалировать В-клетки выполнять свою работу.

Сегев говорит, что он и его коллеги близки к тому, чтобы поделиться результатами второй дозы вакцины его когорты, которые показывают некоторое улучшение. Тем не менее, он удивлен, что эти пациенты с трансплантацией органов, похоже, даже хуже реагируют на вакцины COVID-19, чем на вакцины от гриппа. Чтобы узнать больше, он изучает их Т-клетки, В-клетки и другие иммунные реакции. «Мы начинаем пытаться сказать:« Что здесь происходит? Почему это так плохо? »»

Хотя Сегев беспокоится о примерно 500000 пациентов, перенесших трансплантацию в Соединенных Штатах, он подозревает, что картина намного ярче для 11 миллионов человек с аутоиммунными заболеваниями, которые склонны принимать различные комбинации иммунных методов лечения или обходятся более низкими дозами. На прошлой неделе в газете Gastroenterology сообщалось, что 48 человек с болезнью Крона или язвенным колитом, почти все принимающие лекарства, направленные на иммунитет, хорошо отреагировали на вакцинацию. Из 26, которым исследователи следили за обеими дозами вакцины, все вырабатывали антитела, 22 - на высоком уровне.

Но другое исследование с участием 133 человек с различными аутоиммунными заболеваниями показало, что два типа лекарств могут действовать как кувалда против реакции на вакцину. Работа, опубликованная в качестве препринта в этом месяце ревматологом Кимом Мэри Накамура из Калифорнийского университета в Сан-Франциско и их коллегами, показала, что в среднем испытуемые производили примерно на треть меньше антител, чем здоровые вакцинированные люди - разница это не сильно беспокоит Ким. Но у людей, принимающих препараты, разрушающие В-клетки, такие как ритуксимаб и мощный стероидный преднизон, уровни были намного ниже. В настоящее время проводятся более масштабные исследования этих пациентов, в том числе одно, объявленное на прошлой неделе Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний.

У онкологических больных ответ на вакцину, по крайней мере, частично зависит от времени, потому что циклы химиотерапии поочередно раздавливают иммунные клетки и позволяют им восстановиться, говорит Джузеппе Курильяно, онколог из Европейского института онкологии в Милане. В прошлом году он сообщил, что у онкологических больных, получающих химиотерапию, вырабатывается большое количество антител после приступа COVID-19, что вселяет в него оптимизм в отношении того, что вакцины им подойдут. Его центр ждет через пару недель после курса химиотерапии, чтобы сделать прививку от COVID-19. Точно так же британское исследование, опубликованное сегодня в The Lancet Oncology, показало, что, хотя многие пациенты, получающие лечение от солидных опухолей, имели ничтожную реакцию на первую дозу вакцины по сравнению со здоровыми добровольцами, они выглядели хорошо защищенными после второй. Исследователи пишут, что результаты подчеркивают риски отсрочки введения вакцины для больных раком, что противоречит практике страны среди населения.

Тем не менее, когда дело доходит до людей с раком крови, есть настойчивое беспокойство. Гади Хайдар, специалист по трансплантологии из Медицинского центра Университета Питтсбурга, имеет предварительные результаты пациентов с лейкемией, лимфомой и множественной миеломой, предполагающие, что значительная их часть не вырабатывает антитела после вакцинации, особенно у пациентов с формой хронического лейкоза. Возможно, говорит он, это происходит из-за того, что пациенты «имеют дефекты циркуляции лейкоцитов».

Врачи, такие как Хайдар, говорят, что пациенты часто спрашивают, следует ли прекратить прием иммунодепрессантов перед вакцинацией, что заставляет их делать трудный выбор. «Никто не должен скрытно прекращать прием лекарств, чтобы они могли реагировать на вакцины», - говорит он. Для некоторых пациентов пропуск лечения может быть опасным, но врачи иногда могут отложить введение лекарства, которое, как известно, усложняет работу вакцины.

Для пациентов, которые кажутся не защищенными стандартными прививками, могут помочь дополнительные дозы. Некоторые реципиенты органов уже получают дополнительные дозы вакцины против гепатита В, и в этом месяце Франция рекомендовала им получить третью дозу вакцины Pfizer-BioNTech COVID-19. Кристоф Лежандр, нефролог из больницы Неккер в Париже, планирует тесты на антитела, чтобы увидеть, насколько хорошо этот подход работает у пациентов с трансплантатами. Другие исследователи говорят, что лабораторные моноклональные антитела могут усилить защиту пациентов, которые все еще не реагируют. (Хотя клинические испытания показали, что моноклональные антитела могут предотвращать инфекцию, пока они разрешены только для лечения COVID-19 на ранней стадии).

В Берлине Шрезенмайер планирует предложить вакцины AstraZeneca или Johnson & Johnson некоторым пациентам, уже вакцинированным другой вакциной COVID-19. Повысит ли их эффективность смешивание вакцин? «Я не знаю», - признается она. Но она воображает, что две разные встряски иммунной системы могут иногда иметь значение. В своем исследовании одинокий доброволец по пересадке почки, вырабатывающий антитела после вакцинации, уже пережил COVID-19, что, возможно, помогло запустить иммунный ответ против него.